Qualitätsverbesserung ist entscheidend

"Europäische Qualitätsstandards müssen in Deutschland zum Maßstab für die Röntgenuntersuchung der weiblichen Brust werden" sagte Wolfram König, Präsident des Bundesamtes für Strahlenschutz (BfS) zu Plänen über die Einführung eines bundesweiten Röntgen-Mammographie-Screenings zur Brustkrebsfrüherkennung. Eine Qualitätsoffensive sowohl bei den geplanten Reihenuntersuchungen zur Brustkrebsfrüherkennung (Mammographie-Screening) für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren als auch bei der gegenwärtig zulässigen Brustdiagnostik, d.h. in den Fällen, in denen bereits ein Anfangsverdacht besteht (kurative Mammographie), kann das mit der Mammographie verbundene Risiko für Frauen senken.

Durch die Novellierung der Röntgenverordnung (RöV) wurden für beide Bereiche vom Gesetzgeber wichtige Vorarbeiten geleistet. So wurde die Nutzen/Risiko-Abwägung als wichtiger Strahlenschutzgrundsatz bei der Anwendung von Röntgenstrahlen in der Medizin verankert. Weiterhin wurden die Vorschriften zur Qualitätssicherung ergänzt - z.B. durch die Einführung diagnostischer Referenzwerte sowie die Erweiterung der Aufgaben und Kompetenzen der ärztlichen und zahnärztlichen Stellen.

Eine von mehreren unabdingbaren Voraussetzungen für ein Überwiegen des Nutzens gegenüber dem Risiko bei der Brustkrebsfrüherkennung mittels Mammographie ist, dass die hohen europäischen Anforderungen an die Qualitätssicherung zur Anwendung kommen. “Vor der bundesweiten Einführung eines Mammographie-Screeningprogramms muss sichergestellt werden, dass die Forderungen der sog. EUREF-Leitlinien eingehalten werden”, betonte König. Zum einen wird darin ein hohes gerätetechnisches Niveau der Mammographiesysteme gefordert – u.a. durch Kontrollen durch externe Qualitätssicherungszentren. Zum anderen wird eine intensive Schulung und Qualitätskontrolle sowohl des medizinisch-technischen als auch des ärztlichen Personals gefordert. Demnach muss ein Radiologe innerhalb eines Jahres mindestens 5.000 Screening-Mammographien befunden. Weiterhin muss jede Mammographie durch mindestens zwei erfahrene Radiologen befundet sowie nachträglich anhand des weiteren klinischen Verlaufs bzw. des histologischen Befunds überprüft werden.

Diese Anforderungen können im Rahmen des üblichen Betriebs in einer radiologischen Praxis nicht erfüllt werden. Das BfS fordert daher, dass Röntgen-Mammographien im Rahmen der Brustkrebsfrüherkennung nur in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt werden, die die strengen Kriterien der EUREF-Leitlinien umsetzen und sich insbesondere den strengen externen Kontrollen bezüglich der Geräte sowie der Befunde unterziehen. Nach Meinung des BfS ist die Sicherstellung dieses hohen und reproduzierbaren europäischen Qualitätsniveaus eine unabdingbare Voraussetzung für die Einführung einer flächendeckenden Früherkennung mittels Röntgen-Mammographie. Ziel aller Maßnahmen muss es sein, den Frauen in Deutschland ein Brustkrebsfrüherkennungsprogramm auf höchstem Qualitätsniveau anzubieten. Jede Frau muss die Möglichkeit haben, eigenverantwortlich über Brustkrebs-Früherkennungsmaßnahmen – einschließlich der Röntgen-Mammographie - zu entscheiden und dabei zu berücksichtigen, dass ein signifikanter Nutzen nach Ansicht des BfS aus wissenschaftlicher Sicht erst nach dem 55. Lebensjahr nachgewiesen ist.

Nach Ansicht des BfS können auch für die kurative Mammographie die in den EUREF-Richtlinien geforderten objektivierbaren Bewertungsmaßstäbe auf gerätetechnischer und personeller Ebene wegweisend für eine weitergehende Qualitätssicherung und -verbesserung sein. Einen ersten Schritt in diese Richtung stellt das umfangreiche Paket zur Qualitätssicherung in der kurativen Röntgen-Mammographie dar, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ab dem Jahr 2002 mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbart hat. Das Qualitätssicherungsprogramm besteht aus drei Bausteinen: 1. einer Eingangsprüfung für alle Ärzte, die in Zukunft Mammographien bei Verdacht auf Brustkrebs durchführen wollen (Zertifizierung), 2. einer jährlichen, kontrollierten Rezertifizierung und 3. einer jährlichen stichprobenartigen Qualitätskontrolle der Aufnahmen der Brust und der dazugehörigen Befunde. Bei wiederholtem Nichtbestehen dieser Qualitätsanforderungen verliert der Arzt seine Abrechnungsgenehmigung. Ob und in wie weit dieser Forderungskatalog zur angestrebten Qualitätsverbesserung beitragen kann, bleibt abzuwarten. Für den Weg zu den europäischen Standards stellt er auch im Erfolgsfall lediglich einen Teil der notwendigen Anstrengungen dar.